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Safety Tool

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Kasko und Haftplicht Schaden

Name und Adresse des Versicherten

NameVorname
Straße
PLZ/Ort

Geburtsdatum

Familienstand

Versicherungs-Nr.

Beruf

Erreichbarkeit Telefon
Email

Grund und Zweck des Aufenthaltes am Schadenort:

VDWS Safety Tool / Card:
wo abgeschlossen? (Name und Adresse)

HINWEISE:

  1. Für Kaskoschäden Mietmaterial: Siehe Merkblatt “Verhalten im Schadenfall

  2. Für Sach- oder Personenschäden Dritter: Vermeiden Sie bitte jede Verhandlung mit dem Geschädigten über seinen Anspruch. Sie dürfen einen Anspruch weder anerkennen noch befriedigen, bevor Sie nicht vom Versicherer dazu angewiesen sind. Eingehende Schriftstücke (insbesondere Anspruch schreiben, Schadenbelege, Klagen, Mahnbescheide, Anträge auf Prozesskostenhilfe und dgl.) sind sofort in Urschrift dem Versicherer einzureichen. Erheben Sie gegen Mahnbescheide sofort Widerspruch und legen Sie gegen Vollstreckungsmaßnahmen Einspruch ein.

Beachten Sie bitte grundsätzlich dass jeder Versicherungsfall unverzüglich spätestens innerhalb einer Woche, schriftlich anzuzeigen ist. Erhebt der Geschädigte Ansprüche, sind Sie verpflichtet, dies innerhalb einer Woche dem Versicherer zu melden.

 

Angaben zum Schaden:

Schadendatum
Uhrzeit
Ort

Schilderung des Schadenereignisses

 

Geschädigte/r:

Name
Vorname
Firmennamen
Straße
PLZ/Ort
Land
Erreichbarkeit Telefon
Email
Beruf/ Betrieb

Ist der/die Geschädigte vorsteuerabzugsberichtigt? 
ja  nein

Ist der/die Geschädigte mit Ihnen verwandt?
ja  nein

Leben Sie mit dem Geschädigten in einer häuslichen Gemeinschaft?
ja  nein

Besteht mit dem Geschädigten ein Arbeitsverhältnis?
ja  nein

 

Sachschaden des Geschädigten:

Welche Sachen wurden beschädigt?
(bitte detaillierte Angaben Art, Hersteller, Typ, Baujahr)

 

Gab es am beschädigten Material erkennbare Vorschäden?

ja  nein

ggf. welche Schäden?

Ist eine Reparatur möglich? ja  nein

Dauer der Reparatur
Kosten der Reparatur
Anschaffungsjahr
Anschaffungspreis

 

Hatten Sie die beschädigte Sache

entgeltlich gemietet? ja  nein

unentgeltlich geliehen? ja  nein

in Verwahrung? ja   nein

 

Wo können die beschädigten Sachen besichtigt werden

 

Ihre Beurteilung:

Trifft Sie ein Verschulden?
ja  nein

Begründung

Liegt ein Verschulden Dritter vor?

ja nein

Begründung

Liegt ein Mitverschulden des Geschädigten vor?

ja  nein

Begründung

Zeugen

Polizeilich aufgenommen

ja  nein

Anschrift Dienststelle

Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen

 

 

Personenschaden eines Dritten

Falls ein Personenschaden beim Versicherten selbst vorliegt, bitte das Formular „Unfall-Schadenanzeige“ ausfüllen. Die nachfolgenden Fragen nur dann beantworten falls bei dem Geschädigten ein Personenschaden eingetreten ist.

Behandlung erfolgt

ja  nein

stationär  ambulant

Art und Umfang der Verletzung

 


Ansprüche des Geschädigten

Sind bereits Ansprüche bei Ihnen geltend gemacht worden?

nein  ja, mündlich  ja, schriftlich

Wie hoch?
EUR

 

Halten Sie die Forderung des Geschädigten für angemessen?

ja  nein, warum?

 

Haben Sie den Schaden, dem Geschädigten gegenüber bereits bezahlt?

ja  nein, ggf. in welcher Höhe und Währung
Betrag Währung

 

Haben Sie eine Private Haftpflichtversicherung?

ja  nein

ggf. bei welchem Versicherer und unter welcher Vertragsnummer?

ggf. Angaben bitte nachreichen.

 

An wen soll die Entschädigung gezahlt werden?

Vorname- und Nachname (ggf. Firmenbezeichnung)

Bankverbindung (IBAN und BIC )

 

Hiermit bestätige ich, dass alle Fragen dieser Schadenanzeige vollständig und richtig beantwortet sind. Dies gilt auch für den Fall, dass ich dieses Formular nicht selbst ausgefüllt habe. Es ist mir bekannt, dass bewusst falsche oder lückenhafte Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, selbst dann, wenn sie sich nicht auf die Beurteilung des Falles auswirken und dem Versicherer dadurch kein Schaden entsteht.

NICHT VERGESSEN: Unterlagen und Belege zum Schadenfall anhängen! Nur Schäden mit vollständig eingereichten Belegen können geprüft und reguliert werden. Sofern Belege nicht innerhalb von 3 Wochen eingereicht werden, wird der Schadenfall ohne Zahlung geschlossen. Falls Sie weitere Belege nachsenden, bitte im Betreff immer Vor- und Zuname des Versicherten nennen.

Im „Kasko-Schadenfall“ (Beschädigung von Mietmaterial) benötigen wir folgende Belege:

  • Schadenanzeige
  • Schadenbilder
  • Reparatur- bzw. Anschaffungsrechnung
    (Der Geschädigte kann die Anschaffungsrechnung direkt an SWR senden. Email: safetytool@suedwestring.de Wichtig: im Betreff Name des Versicherten angeben)
  • ggf. Kopie des Mietvertrages

Im Haftpflicht-Schadenfall (Drittschaden) benötigen wir folgende Belege:

  • Schadenanzeige
  • Schadenbilder
  • Reparatur- bzw. Anschaffungsrechnung
    (Der Geschädigte kann die Anschaffungsrechnung direkt an SWR senden. Email: safetytool@suedwestring.de Im Betreff bitte den Namen des Versicherten nennen.)

Nach dem "SENDEN" der Schadenanzeige können Sie die oben genannten notwendigen Unterlagen und Belege beifügen.

Ja, ich  habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und erkläre meine Zustimmung.