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Schadenanzeige / Claim form

Name und Adresse des Versicherten

Name:		Vorname:
Straße:
PLZ:		Ort:
Versicherungs-Nr.:		Geburtsdatum:

HINWEISE:
Vermeiden Sie bitte jede Verhandlung mit dem Geschädigten über seinen Anspruch. Sie dürfen einen Anspruch weder anerkennen neinch befriedigen, bevor Sie nicht vom Versicherer dazu angewiesen sind. Eingehende Schriftstücke (insbesondere Anspruchschreiben, Schadenbelege, Klagen, Mahnbescheide, Anträge auf Prozesskostenhilfe und dgl.) sind sofort in Urschrift dem Versicherer einzureichen. Erheben Sie gegen Mahnbescheide sofort Widerspruch und legen Sie gegen Vollstreckungsmaßnahmen Einspruch ein.
Beachten Sie bitte grundsätzlich dass jeder Versicherungsfall unverzüglich spätestens innerhalb einer Woche, schriftlich anzuzeigen ist. Erhebt der Geschädigte Ansprüche, sind Sie verpflichtet, dies innerhalb einer Woche dem Versicherer zu melden.

Erreichbarkeit:

Telefon tagsüber	Telefax tagsüber	Telefon privat	Telefax privat
email	Beruf/Betrieb

Schadendatum:

Uhrzeit:

Ort:

Schilderung des Schadenereignisses

Geschädigte/r:

Name: Vorname:

Straße: PLZ/Ort

Telefon
tagsüber: Telefax
tagsüber:

eMail: Privat:

Beruf/
Betrieb
Vorsteuerberechtigt: ja    nein

Ist der/die
Geschädigte mit Ihnen verwandt?
ja    nein bei Ihnen beschäftigt?
ja    nein Art des Verwandschafts-/
Beschäftigungsverhältnisses

bei Ihnen Kunde?
ja   nein in Ihrem Haushalt integriert?
ja   nein Ihr Mieter
ja    nein

Schadenverursacher:

Name:
Vorname:

Straße: PLZ/Ort:

Telefon: FAX:

Beruf:

Grund und Zweck des
Aufenthaltes am Schadenort:

VDWS Safety Tool / Card:

wo abgeschlossen? (Name u. vollständige Adresse)

Ihre Beurteilung:

Trifft Sie oder eine mitversicherte Person
ein Verschulden? nein ja, Begründung

Liegt ein Verschulden Dritter vor? nein ja, Begründung

Liegt ein Mitverschulden des
Geschädigten vor? nein ja, Begründung

Zeugen

Namen und Anschrift

Polizeilich aufgenommen

nein    ja, Anschrift Dienststelle

Tagebuch-Nr.:

Anzeige/Verwarnung
nein    ja, durch

Sachschaden des Geschädigten:

Welche Sachen wurden beschädigt? (bitte detailierte Angaben Art, Hersteller, Typ)

Art u. Umfang der Beschädigung

Ist eine Reparatur möglich? ja   nein Dauer der Reparatur

Anschaffungsjahr Kosten der Reparatur

Anschaffungspreis

Hatten Sie die beschädigte Sache: gemietet?
ja   nein geliehen?
ja   nein in Verwahrung?
ja    nein

zu bearbeiten?
ja    nein zu reparieren?
ja    nein zu befördern?
ja    nein

Wo können die beschädigten
Sachen besichtigt werden

Personenschaden des Geschädigten:
Nur auszufüllen wenn die versicherte Person betroffen ist!

Betriebsunfall? Schulunfall?
Behandlung erfolgt

ja    nein ja    nein stationär ambulant

Verletzte Person
Alter Fam.stand

Art und Umfang der Verletzung

Ansprüche des Geschädigten

Sind bereits Ansprüche bei Ihnen geltend gemacht worden?
nein ja, mündlich schriftlich	Wieviel? EUR

Halten Sie die Forderung des Geschädigten für angemessen?
ja nein, warum?

An wen soll die Entschädigung gezahlt werden?

Bankverbindung (Konto-Nr., BLZ )

Hiermit bestätigen ich, dass alle Fragen dieser Schadenanzeige vollständig richtig beantwortet sind. Dies gilt auch für den Fall, dass ich nicht selbst geschrieben habe. Es ist mir bekannt, dass bewusst falsche oder lückenhafte Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, selbst dann, wenn sie sich nicht auf die Beurteilung des Falles auswirken und dem Versicherer dadurch kein Schaden entseht.

Nach dem "SENDEN" der Schadenanzeige könnnen Sie noch Anlagen wie Bilder, Reparaturrechnungen, Anschaffungsrechnungen etc. der Schadenmeldung beifügen.

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