Kfz-Schadenanzeige

Anschrift Versicherungsnehmer
Name: Vorname:
Straße: Geb.-Datum:
PLZ: Ort:
Versicherungs-Nr.: Versicherer:
eMail: Telefon:

HINWEISE:

Nach dem Pflicht-Versicherungsgesetz hat der Geschädigte bei KFZ-Haftpflichtschäden einen Direktanspruch an den Versicherer, der Versicherer wird neben Ihnen selbst Schuldner und muß deshalb die Ansprüche selbständig und eigenverantwortlich prüfen. Leiten Sie bitte Zuschriften sofort an uns weiter und geben Sie dem Unfallbeteiligten gegenüber keine Erklärungen zur Haftungsfrage ab. Geben Sie dem Geschädigten Anschrift, Policen-Nummer und ggf. die Schadennummer von uns oder dem Versicherer.

1. Schadendatum:  Uhrzeit: Ort:

2. Eigenes Fahrzeug

Kennzeichen:
Art/Hersteller:
Fahrgestell-Nr.:
Beschädigung am
eigenen Fahrzeug:

3. Fahrer des Versicherungsnehmer

Name: Vorname:
Straße: Geb.-Datum:
PLZ: Ort:
Führerschein-Klasse: ausgestellt am:
Listen-Nr:

Alkoholgenuß  ja   nein

4. Anspruchsteller

Name: Vorname:
Straße: Geb.-Datum:
PLZ: Ort:
Telefon: Vorsteuerabzugsberechigt: ja   nein

5. Fremdes Fahrzeug

Kennzeichen:
Art/Hersteller:
Typ/Baujahr:
Versichert bei:
Versicherungs-
schein-Nr.:
Beschädigung am
Fahrzeug des
Anspruchstellers

Teilkasko-Vers.: ja nein              Vollkasko-Vers.: ja nein
Selbstbeteiligung EURO

6. Schadensausmaß:

Voraussichtl. Reparaturkosten EURO:

Zu besichtigen bei:  Telefon: 

7. Verletzte Personen:  ja nein

Bitte angeben - Name und Anschrift - Verletzungen - Krankenhaus - Arzt

8. Schilderung des Schadensereignisses:

9. Zeugen:

10. Polizei: ja, Adresse:   nein

11. Halten Sie sich schuldig für die entstandenen Schäden:
 ja teilweise nein ,Begründung:

 

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