Name und Adresse des Versicherten
NameVorname Straße PLZ Ort
Geburtsdatum
Versicherungs-Nr.
HINWEISE: Vermeiden Sie bitte jede Verhandlung mit dem Geschädigten über seinen Anspruch. Sie dürfen einen Anspruch weder anerkennen noch befriedigen, bevor Sie nicht vom Versicherer dazu angewiesen sind. Eingehende Schriftstücke (insbesondere Anspruchschreiben, Schadenbelege, Klagen, Mahnbescheide, Anträge auf Prozesskostenhilfe und dgl.) sind sofort in Urschrift dem Versicherer einzureichen. Erheben Sie gegen Mahnbescheide sofort Widerspruch und legen Sie gegen Vollstreckungsmaßnahmen Einspruch ein.
Beachten Sie bitte grundsätzlich dass jeder Versicherungsfall unverzüglich spätestens innerhalb einer Woche, schriftlich anzuzeigen ist. Erhebt der Geschädigte Ansprüche, sind Sie verpflichtet, dies innerhalb einer Woche dem Versicherer zu melden.
Erreichbarkeit Telefon Email
Schadendatum Uhrzeit Ort
Schilderung des Schadenereignisses
Geschädigte/r: Name Vorname Straße PLZ/Ort Erreichbarkeit Telefon Email Beruf/ Betrieb
Ist der/die Geschädigte mit Ihnen verwandt? ja nein
Besteht mit dem Geschädigten ein Arbeitsverhältnis? ja nein
Schadenverursacher= Versicherte Person: ja nein, ggf. bitte Name und Adresse angeben:
Name Vorname Straße PLZ/Ort Telefon Beruf
Grund und Zweck des Aufenthaltes am Schadenort:
Versicherungskarte: wo abgeschlossen? (Name und Adresse)
Ihre Beurteilung:
Trifft Sie ein Verschulden? neinja, Begründung
Liegt ein Verschulden Dritter vor? nein ja, Begründung
Liegt ein Mitverschulden des Geschädigten vor? neinja, Begründung
Zeugen
Polizeilich aufgenommen
nein ja, Anschrift Dienststelle
Tagebuch-Nr. / Aktenzeichen
Welche Sachen wurden beschädigt? (bitte detaillierte Angaben Art, Hersteller, Typ)
Art u. Umfang der Beschädigung
Ist eine Reparatur möglich? ja nein
Dauer der Reparatur Kosten der Reparatur Anschaffungsjahr Anschaffungspreis
Hatten Sie die beschädigte Sache
entgeltlich gemietet? ja nein
unentgeltlich geliehen? ja nein
in Verwahrung? ja nein
zu bearbeiten? ja nein
zu reparieren? ja nein
zu befördern? ja nein
Wo können die beschädigten Sachen besichtigt werden
Nur auszufüllen wenn die versicherte Person betroffen ist!
Behandlung erfolgt stationär ambulant
Verletzte Person Alter Familienstand
Art und Umfang der Verletzung Ansprüche des Geschädigten
Sind bereits Ansprüche bei Ihnen geltend gemacht worden? nein ja, mündlich ja, schriftlich
Wie hoch? EUR
Halten Sie die Forderung des Geschädigten für angemessen? ja nein, warum?
Haben Sie den Schaden, dem Geschädigten gegenüber bereits bezahlt? ja nein, ggf. in welcher Höhe und Währung Betrag Währung
An wen soll die Entschädigung gezahlt werden?
Bankverbindung (Konto-Nr., BLZ )
Hiermit bestätigen ich, dass alle Fragen dieser Schadenanzeige vollständig richtig beantwortet sind. Dies gilt auch für den Fall, dass ich dieses Formular nicht selbst ausgefüllt habe. Es ist mir bekannt, dass bewusst falsche oder lückenhafte Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, selbst dann, wenn sie sich nicht auf die Beurteilung des Falles auswirken und dem Versicherer dadurch kein Schaden entsteht.
Nach dem "SENDEN" der Schadenanzeige können Sie noch Anlagen wie Bilder, Reparaturrechnungen, Anschaffungsrechnungen und Mietvertrag beifügen.
