Haftpflicht-Schadenanzeige

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Telefon
tagsüber:

Telefax
tagsüber:

Beruf/
Betrieb

Vorsteuerberechtigt: ja nein

Anschrift Versicherungsnehmer

Name:		Vorname:
Straße:
PLZ:		Ort:
Geb.-Datum:
Versicherungs-Nr.:		Versicherer

HINWEISE:
Vermeiden Sie bitte jede Verhandlung mit dem Geschädigten über seinen Anspruch. Sie dürfen einen Anspruch weder anerkennen noch befriedigen, bevor Sie nicht vom Versicherer dazu angewiesen sind. Eingehende Schriftstücke (insbesondere Anspruchschreiben, Schadenbelege, Klagen, Mahnbescheide, Anträge auf Prozesskostenhilfe und dgl.) sind sofort in Urschrift dem Versicherer einzureichen. Erheben Sie gegen Mahnbescheide sofort Widerspruch und legen Sie gegen Vollstreckungsmaßnahmen Einspruch ein.
Beachten Sie bitte grundsätzlich dass jeder Versicherungsfall unverzüglich spätestens innerhalb einer Woche, schriftlich anzuzeigen ist. Erhebt der Geschädigte Ansprüche, sind Sie verpflichtet, dies innerhalb einer Woche dem Versicherer zu melden.

Erreichbarkeit:

Telefon tagsüber	Telefax tagsüber	Telefon privat	Telefax privat
email	Beruf/Betrieb

Schadendatum:

Uhrzeit

Ort

Schilderung des Schadenereignisses:

1. Geschädigte/r:

Ist der/die Geschädigte	mit Ihnen verwandt? ja nein	bei Ihnen beschäftigt? ja nein			Art des Verwandschafts-/ Beschäftigungsverhältnisses
	bei Ihnen Kunde? ja nein	in Ihrem Haushalt integriert? ja nein				Ihr Mieter ja nein

2. Geschädigte/r:

Name:		Vorname:
Straße:		PLZ/Ort
Telefon tagsüber:		Telefax tagsüber:
eMail:		Privat:
Beruf/ Betrieb		Vorsteuerberechtigt: ja nein
Ist der/die Geschädigte	mit Ihnen verwandt? ja nein	bei Ihnen beschäftigt? ja nein	Art des Verwandschafts-/ Beschäftigungsverhältnisses
	bei Ihnen Kunde? ja nein	in Ihrem Haushalt integriert? ja nein	Ihr Mieter ja nein

Schadenverursacher:

Name:		Vorname:
Straße:		PLZ/Ort:
Beruf:		Funktion/Stellung zum Versicherungsnehmer

Grund und Zweck des Aufenthaltes am Schadenort:
In wessen Auftrag erfolgte die zum Schaden führende Tätigkeit

Zusätzlich bei Kindern:
Geburtsdatum	Schüler: ja nein	Verheiratet? ja nein
In Ausbildung als	seit
Abgeschlossende Ausbildung als	seit
Wer beaufsichtigte das Kind (Name, Vorname, Geburtsdatum) Wer beaufsichtigte das Kind (Anschrift)

Ihre Beurteilung:

Trifft Sie oder eine mitversicherte Person ein Verschulden?	nein ja, Begründung
Liegt ein Verschulden Dritter vor?	nein ja, Begründung
Liegt ein Mitverschulden des Geschädigten vor?	nein ja, Begründung

Zeugen

Namen und Anschrift

Polizeilich aufgenommen

nein ja, durch Anschrift Dienststelle

Tagebuch-Nr.:

Anzeige/Verwarnung nein ja, durch

gegen

Sachschaden:
des/der
Geschädigten

Welche Sachen wurden beschädigt	Alter/Anschaffungspreis/ (Währung/Eigentümer)	Art und Umfang der Beschädigung	Ist eine Reparatur möglich? nein ja
			EUR
			EUR
			EUR

Hatten Sie oder eine mitversicherte Person die beschädigte Person	gemietet? ja nein	geliehen? ja nein	in Verwahrung? ja nein
	zu bearbeiten? ja nein	zu reparieren? ja nein	zu befördern? ja nein
Wo können die beschädigten Sachen besichtigt werden

Personenschaden:
des/der
Geschädigten

Betriebsunfall?
ja nein

Schulunfall?
ja nein

Behandlung erfolgt
stationär ambulant

Verletzte Person Alter Fam.stand	zu versorgende Kinder Anzahl Alter
Art und Umfang der Verletzung

Ansprüche
des/der
Geschädigten

Sind bereits Ansprüche bei Ihnen geltend gemacht worden?
nein ja, mündlich schriftlich

In welcher Höhe?
EUR

Halten Sie die Forderung des Geschädigten für angemessen? ja nein, warum?

Kann eine etwaige Entschädigung an den Geschädigten gezahlt werden
ohne, dass Sie vorher verständigt werden? ja nein, warum?

Hiermit bestätigen ich, dass alle Fragen dieser Schadenanzeige vollständig richtig beantwortet sind. Dies gilt auch für den Fall, dass ich nicht selbst geschrieben habe. Es ist mir bekannt, dass bewusst falsche oder lückenhafte Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, selbst dann, wenn sie sich nicht auf die Beurteilung des Falles auswirken und dem Versicherer dadurch kein Schaden entseht.

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